Червоним шрифтом виділені всі нові зміни, слова, або речення

Синім шрифтом позначений текст, який залишився без змін, але був переміщений в рекомендаціях в інше місце

Основний план дій для етапу «Допомога під вогнем»

1. Відкрийте вогонь у відповідь та знайдіть укриття.
2. Накажіть або очікуйте від пораненого продовжити виконання бойового завдання, якщо це допустимо.
3. Накажіть пораненому рухатись в укриття і надати собі допомогу, якщо це можливо.
4. Намагайтесь уникнути у пораненого значних додаткових травм.
5. Витягніть пораненого з автомобіля чи будівлі, які горять, та перемістіть у відносно безпечне місце. Після цього зробіть усе можливе, щоб припинити горіння на пораненому.
6. Зупиніть життєво-загрозливу зовнішню кровотечу, якщо це тактично здійснимо:
– наказати пораненому самостійно зупинити кровотечу, якщо це можливо;
– застосувати рекомендовані Комітетом TCCC турнікети для кінцівок з метою зупинки кровотечі в місцях, які анатомічно доступні для їх використання;
– накладіть турнікет для кінцівок поверх одягу чітко проксимально від місця кровотечі. Якщо місце загрозливої для життя кровотечі не очевидне, розмістіть турнікет «високо та щільно» (якомога проксимально) на пошкодженій кінцівці та перемістіть пораненого в укриття.
7. Забезпечення прохідності дихальних шляхів у пораненого краще відкласти до етапу «Допомога в тактичних умовах».

Основний план дій для етапу
«Допомога в тактичних умовах»

1. Організувати периметр безпеки відповідно до стандартної процедури вашого підрозділу та/або обставин бою. Забезпечити контроль тактичної ситуації.
2. Провести медичне сортування поранених. У поранених з порушенням свідомості треба вилучити зброю та засоби зв’язку негайно.
3. Massive Hemorrhage. Масивна кровотеча.
а) Огляньте на предмет невиявленої кровотечі та контролюйте всі місця кровотечі. Якщо цього ще не зроблено, накладіть рекомендований Комітетом TCCC турнікет для кінцівок для зупинки кровотечі з ран, які анатомічно підходять для накладання даного турнікета або при будь-якій травматичній ампутації. Накладіть турнікет прямо на шкіру на 5-8 см (2-3 дюйми) вище місця кровотечі. Якщо кровотеча не зупинилася після накладання першого турнікета, накладіть другий турнікет безпосередньо поряд з першим.
б) При кровотечі (зовнішній), яку не можна зупинити накладанням турнікета для кінцівок через анатомічне розміщення рани або як доповнення при знятті турнікета, використовуйте гемостатичну марлю Combat Gauze, яка рекомендована Комітетом TCCC.
Альтернативні гемостатичні засоби:

– Celox Gauze або
– Chito Gauze або
– XStat™ (більш пристосований для використання при глибоких пораненнях в проблемних зонах з вузьким раньовим каналом)

Гемостатичні марлі необхідно використовувати з подальшим прямим тиском на рану протягом не менше 3 хвилин (опційно при застосуванні XStat™). Усі гемостатичні пов’язки можуть працювати по-різному, тому у випадку, якщо кровотеча залишається неконтрольованою, використана марля може бути видалена та замінена на другу того самого або іншого типу. (Увага: XStat™ не може бути видалений на полі бою, але додатково можна використати інший XStat™, а також поверх нього можна застосувати інші кровоспинні засоби або пов’язки)
Якщо місце кровотечі доступне для використання вузлового турнікета, негайно накладіть рекомендований Комітетом ТССС вузловий турнікет. Не відкладайте накладання готового для використання вузлового турнікета. Якщо вузловий турнікет не доступний або не готовий до використання, під час його підготовки до накладання слід застосувати гемостатичну марлю у поєднанні з прямим тиском на рану.
4. Airways. Прохідність дихальних шляхів:

а) Поранений без свідомості та без непрохідності (обструкції) верхніх дихальних шляхів:

– підняти підборіддя або висунути нижню щелепу;
– застосувати назофарингеальний повітровід;
– перемістити пораненого у стабільне положення.

б) Поранений з непрохідністю чи з загрозою непрохідності верхніх дихальних шляхів:

– підняти підборіддя або висунути нижню щелепу;
– ввести назофарингеальний повітровід;
– дозволити пораненому зайняти будь-яке положення, при якому найкраще зберігається прохідність дихальних шляхів, у тому числі сидячи;
– перемістити пораненого у стабільне положення.

в) Якщо попередні маніпуляції не успішні, виконайте хірургічну крікотиреотомію, використовуючи одне з нижченаведеного:

– техніку Cric-Key (кращий варіант);
– хірургічно відкриту техніку по провіднику, використовуючи трахеальні канюлі з манжетою зовнішнім діаметром ≤10 мм, внутрішнім діаметром 6-7 мм та завдовжки всередині трахеї 5-8 см;
– стандартну відкриту хірургічну техніку, використовуючи трахеальні канюлі з манжетою зовнішнім діаметром ≤10 мм, внутрішнім діаметром 6-7 мм та завдовжки всередині трахеї 5-8 см (найменш бажаний варіант);
– використовуйте для знеболення лідокаїн, якщо поранений у свідомості.

5. Respiration / Дихання:

а) У пораненого з погіршенням дихання та травмою чи підозрою на травму тулуба слід запідозрити наявність напруженого пневмотораксу і виконати декомпресію грудної порожнини з боку пошкодження, використовуючи голку – катетер 14G довжиною понад 8 см (3,25 дюймів) у 2-му міжребер-
ному проміжку по середньоключичній лінії. Упевніться, що точка проколу голкою розміщена не медіально (в середину) від лінії соска, і голка не спрямована в бік серця. Іншим припустимим альтернативним місцем введення голки є 4-й або 5-й міжреберний проміжок по передній підпахвинній лінії.

б) Усі відкриті рани грудної клітини і/або рани, що всмоктують повітря, слід негайно закрити оклюзійною наклейкою з клапаном. Якщо немає наклейки з клапаном, використовуйте безклапанну. Уважно слідкуйте за можливим розвитком напруженого пневмотораксу. Якщо у пораненого розвивається наростаюча гіпоксія, дихальна недостатність або знижується артеріальний тиск, що є ознаками напруженого пневмотораксу, – слід або відклеїти один край наклейки, або повністю її зняти, або виконати голкову декомпресію.

в) Розпочати проведення пульсоксиметрії. У всіх поранених з середньоважкою або важкою ЧМТ має проводитися пульсоксиметрія. Дані пульсоксиметрії можуть бути неточними, якщо у пораненого шок або тяжка гіпотермія.

г) Пораненим з черепно-мозковою травмою (ЧМТ) середнього чи важкого ступеня необхідно при можливості давати кисень та підтримувати сатурацію крові >90%.

6. Circulation / Кровообіг
а) Кровотеча
 У випадках підозри на перелом кісток тазу необхідно накласти тазовий бандаж:
– Важка тупа або вибухова травма, при якій виявляється щось з перерахованого:
o Біль в ділянці тазу
o Будь-яка повна або часткова висока ампутація нижньої кінцівки
o При обстеженні виникає підозра на перелом кісток тазу
o Постраждалий без свідомості
o Важкий шок
 Переоцініть попередньо застосований турнікет. Зробіть огляд рани і вирішіть, чи турнікет потрібний. Якщо турнікет потрібний, замініть будь-який турнікет для кінцівки, розташований поверх уніформи, іншим, наклавши його безпосередньо на шкіру на 5-8 см (2-3 дюйми) вище місця
кровотечі. Впевніться, що кровотеча зупинилась. Якщо немає травматичної ампутації, периферичний пульс має бути перевірений. Якщо кровотеча триває, або дистальний пульс ще присутній, розгляньте додаткове закручування турнікета або використайте другий турнікет, розмістивши його безпосередньо
поряд з першим, з метою як зупинки кровотечі, так і усунення дистального пульсу. Якщо під час переоцінки виявлено, що турнікет не потрібний, зняти турнікет та позначити час, коли він був знятий, в карточці пораненого ТССС.
 Турнікети для кінцівок і вузлові турнікети мають бути замінені на гемостатичні або компресійні пов’язки якомога швидше, якщо наявні три критерії: у пораненого відсутній шок; можливо оцінити стан найближчої до турнікета рани – місця кровотечі; турнікет не був використаний для зупинки кровотечі з ампутованої кінцівки. Якщо кровотеча може контролюватися іншими засобами, всі зусилля слід спрямувати на заміну турнікета у термін менший ніж 2 години. Не знімайте турнікет, якщо він накладений більше 6 годин. За таких обставин це припустимо лише, якщо доступні ретельний моніторинг і можливість лабораторних досліджень.
 Чітко позначте на всіх турнікетах час їх накладання. Позначте, які турнікети було застосовано та час їх накладання; час повторного накладання; час конверсії турнікетів та час, коли вони були зняті, в карточці пораненого ТССС Використовуйте незмивний маркер.
б) Внутрішньовенний (в/в) доступ:
 Внутрішньовенний (в/в) або внутрішньокістковий (в/к) доступ показані у разі, якщо поранений знаходиться у стані геморагічного шоку, або має значний ризик шоку (внаслідок чого може знадобитися проведення інфузійної терапії), або пораненому необхідно вводити медикаменти, які неможливо прийняти перорально.
– перевага надається встановленню катетера 18G або «замку з фізіологічним розчином»;
– у випадку необхідності проводити інфузійну терапію і відсутності можливості забезпечення периферичного в/в доступу, використайте внутрішньокістковий доступ (в/к).
в) Транексамова кислота (ТХА):
 Якщо у пораненого очікується переливання значного об’єму крові (наприклад, є геморагічний шок, одна або дві великі ампутації, проникаючі поранення тулуба або явно тяжка кровотеча):
– введіть якнайшвидше (але не пізніше 3 годин з моменту отримання травми) 1 г транексамової кислоти в 100 мл. фізіологічного розчину або розчину Рінгера лактату; розчин ТХА необхідно вводити протягом не менше як 10 хвилин у вигляді в/в інфузії
– введення наступного 1 г ТХА проводьте після переливання 6% розчину ГЕК (гідроксиетилкрохмалю) або інших інфузійних розчинів
г) Інфузійна терапія:
 Визначте у пораненого ознаки геморагічного шоку (порушення свідомості без наявної черепно-мозкової травми і/або слабкий чи відсутній пульс на променевій артерії).
 Інфузійними розчинами для лікування поранених з геморагічним шоком від найбільш до найменш бажаних є: цільна кров*; плазма, еритроцити і тромбоцити в співвідношенні 1:1:1*; плазма та еритроцити у співвідношенні 1:1; плазма або еритроцити окремо; 6% розчин ГЕК (гідроксиетилкрохмалю); і кристалоїди (розчин Рінгера лактату або Plasma-Lyte А). (Увага: одразу після того, як розпочато проведення інфузійної терапії, треба перейти до заходів з попередження гіпотермії [Розділ 7]).
– Якщо немає шоку:
o не слід одразу вводити інфузійні розчини;
o можна давати пораненому пити, якщо він у свідомості і може ковтати
– Якщо є шок і в наявності препарати крові, а їх використання дозволено відповідними протоколами:
o переливайте цільну кров* або, якщо вона не доступна;
o плазму, еритроцити і тромбоцити у співвідношенні 1:1:1* або, якщо не доступно;
o плазму та еритроцити у співвідношенні 1:1 *або, якщо не доступно;
o відновлену суху плазму, рідку плазму або лише розморожену плазму, або лише еритроцити;
o оцінюйте стан пораненого після введення кожної одиниці (500 мл) препарату. Вводьте розчини до появи відчутного пульсу на променевій артерії, поліпшення стану свідомості або досягнення показника систолічного АТ 80-90 мм рт. ст.
– Якщо є шок, але введення препаратів крові не можливе через тактичні чи логістичні обмеження (або вони не дозволені до використання затвердженими протоколами):
o вводьте 6% розчину гідроксиетилкрохмалю (напр., Hextend) або, якщо не доступно, то;
o розчин Рінгера лактату чи Plasma-Lyte А;
o повторно оцінюйте стан пораненого після кожного введення 500 мл. інфузійного розчину в/в болюсно;
o продовжуйте введення розчинів до появи відчутного пульсу на променевій артерії, поліпшення стану свідомості або досягнення показника систолічного АТ 80-90 мм рт. ст.;
o припиніть введення розчинів, якщо виявлена одна або більше з вищевказаних ознак
 Якщо у пораненого із порушеною свідомістю внаслідок ЧМТ слабкий або відсутній променевий пульс, необхідно вводити інфузійні розчини до моменту появи нормального променевого пульсу. Якщо можливо, слідкуйте за АТ, підтримуйте рівень систолічного АТ не менше 90 мм. рт. ст.
 Часто проводьте повторну оцінку стану пораненого на предмет відновлення ознак шоку. Якщо виявлено відновлення шоку, перевірте всі зовнішні засоби контролю кровотечі та впевніться в їх ефективності; повторіть введення інфузійних розчинів, як зазначено вище.
* Ані цільна кров, ані концентрат тромбоцитів, які зараз застосовуються в умовах бойових дій, не затверджені FDA. Таким чином, цільна кров та концентрат тромбоцитів мають використовуватись лише у випадку, коли необхідні для використання за правилом 1:1:1 затверджені FDA препарати крові відсутні, або якщо компонентна терапія препаратами крові за правилом 1:1:1 не досягає бажаного клінічного ефекту.
7. Попередження гіпотермії:
а) Зведіть до мінімуму вплив погодних умов на пораненого. Залиште, якщо можливо, захисне спорядження на/або поруч з пораненим.
б) Замініть мокрий одяг сухим, якщо це можливо. Якнайскоріше перемістіть пораненого на теплозберігаючу поверхню.
в) Вкрийте пораненого теплозберігаючою накидкою Ready-Heat Blanket з набору для запобігання та лікування гіпотермії (не розташовувати безпосередньо на шкіру) і терморефлекторною ковдрою Heat-Reflective Shell (HRS).
г) За відсутності HRS можуть бути використані рекомендовані раніше теплозберігаючі ковдри «Blizzard Survival Blanket» та «Ready-Heat Blanket».
д) Якщо немає вищезазначених засобів, використовуйте сухі ковдри, пончо, спальні мішки або що-небудь, що буде зберігати сухість та тепло.
е) Якщо необхідно проводити інфузійну терапію, бажано використовувати підігріті розчини.
8. Проникаюче поранення ока:
Якщо є проникаюча рана ока чи підозра на неї:
а) Проведіть швидкий польовий тест на гостроту зору та задокументуйте його результат.
б) Накрийте око захисним жорстким щитком для очей (НЕ використовуйте звичайну пов’язку, яка здійснює тиск на око).
в) Переконайтесь, що поранений прийняв 400 мг моксифлоксацину з набору медикаментів для поранених, якщо це можливо. У випадку, коли поранений не може прийняти таблетку моксифлоксацину, – введіть антибіотики в/в чи в/м, як зазначено нижче.
9. Спостереження
Розпочніть додатковий електронний моніторинг, якщо це необхідно, та якщо необхідне обладнання є в наявності.
10. Знеболювання
Знеболювання на полі бою зазвичай можна забезпечити одним з трьох способів:
Спосіб 1.
Слабкий та помірний біль.
Поранений ще може вести бойові дії
Набір медикаментів для поранених ТССС:
– парацетамол 650 мг у вигляді двошарової капсули, по 2 капсули кожні 8 годин перорально;
– мелоксікам 15мг 1 раз на добу перорально
Спосіб 2.
Помірний або сильний біль
У пораненого НЕМАЄ шоку чи дихальної недостатності і
у пораненого НЕМАЄ значних передумов для розвитку шоку чи дихальної недостатності:
– фентанілу цитрат 800 мкг в оральній формі, що проникає через слизову оболонку;
– помістити пастилку між щокою і яснами;
– не жувати пастилку
Спосіб 3.
Помірний або сильний біль.
У пораненого Є геморагічний шок або дихальна недостатність, АБО
у пораненого Є значний ризик розвитку обох цих станів:
– кетамін 50мг в/м або інтраназально
або
– кетамін 20мг повільно в/в або в/к
* Повторювати дозу за потреби кожні 30 хвилин для в/м або інтраназального введення
* Повторювати дозу за потреби кожні 20хвилин для в/в або в/к введення
* Прикінцеві положення: контролюйте біль або розвиток ністагму (ритмічні рухи очних яблук зліва направо і навпаки).
Нотатки щодо знеболення:
а) Після застосування цитрату фентанілу або кетаміну може виникнути потреба роззброїти пораненого.
б) Запишіть стан свідомості у пораненого перед введенням опіоїдів або кетаміну, використовуючи метод AVPU (акронім Alert, Voice, Pain, Unresponsive, який означає: у свідомості; реагує на голос; реагує на біль; не реагує на жодні подразники).
в) У поранених, яким введені опіоїди чи кетамін, уважно слідкуйте за прохідністю дихальних шляхів, диханням, кровообігом.
г) Вказівки щодо застосування фентанілу цитрату:
– рекомендовано прикріпити пастилку на паличці до пальця пораненого як додаткову міру безпеки АБО прикріпити пастилку до одягу пораненого;
– повторно оцінити стан пораненого через 15 хвилин;
– якщо зберігається сильний біль, дайте другу пастилку за іншу щоку;
– слідкуйте за можливим пригніченням дихання
д) В/в морфін може бути альтернативою фентанілу, якщо є
венозний доступ:
– 5мг в/в або в/к;
– повторно оцінити стан пораненого через 10 хвилин;
– якщо зберігається сильний біль, вводити по 5 мг кожні 10 хвилин;
– слідкуйте за можливим пригніченням дихання.
е) Якщо використовуються опіоїдні анальгетики, має бути доступним налоксон (0,4 мг в/в або в/м).
ж) При тяжкій ЧМТ і кетамін, і фентанілу цитрат можуть погіршити стан пораненого. Враховуйте цей факт при рішенні щодо знеболювання. Якщо ж поранений скаржиться на біль, то можливо, що ЧМТ НЕ настільки важка, щоб перешкодити введенню кетаміну чи фентанілу.
з) Травма очей не є причиною відмовлятись від використання кетаміну. Ризик додаткового пошкодження очей внаслідок застосування кетаміну низький і не перевищує позитивного ефекту знеболювання для виживання, якщо поранений в стані шоку або в нього є дихальна недостатність, або високий ризик розвитку цих станів.
и) Кетамін може знизити кількість введення опіоїдів для знеболення. Безпечно можна вводити кетамін пораненому, який отримав раніше морфін або фентаніл. Вводити кетамін в/в слід протягом не менше 1 хвилини.
і) Якщо після введення опіоїдів або кетаміну виникає пригнічення дихання, забезпечте дихальну підтримку (штучне дихання) за допомогою мішка Амбу та дихальної маски.
к) Ондансетрон 4 мг ODT (таблетки, які розчинюються в ротовій порожнині) або в/в, або в/м, або в/к кожні 8 годин при виникненні нудоти або блювоти. Кожні 8 годин можна робити повторне введення ще 4 мг через 15 хвилин, якщо нудота і блювота зберігаються. Не вводьте більше ніж 8 мг в кожний 8 годинний інтервал. Оральна форма ондансетрону не прийнятна альтернатива формі ODT.
л) Перевіряйте стан пораненого – ще, ще і ще!
11. Антибіотики: рекомендовані для всіх відкритих ран.
а) Якщо може ковтати:
– моксифлоксацин 400 мг 1 раз на день перорально
б) Якщо не може ковтати (шок, втрата свідомості):
– ертапенем, 1 г в/в або в/м 1 раз на день
12. Огляньте і накладіть пов’язки на всі виявлені рани.
13. Іммобілізуйте переломи і повторно перевірте пульс дистальніше перелому.
14. Опіки:
а) Опіки обличчя, особливо ті, що відбулися у закритих просторах, можуть поєднуватись з інгаляційним ураженням дихальних шляхів. Постійно оцінюйте стан прохідності дихальних шляхів і насичення крові киснем (сатурацію) у таких поранених, і розгляньте якнайшвидше необхідність хірургічного втручання (крікотиреотомію) при дихальній недостатності або зниженні сатурації.
б) Порахуйте загальну площу опіків з точністю приблизно до 10%, використовуючи «Правило дев’яток».
в) Накрийте опіки сухою стерильною пов’язкою. При великій площі опіків (>20%), розгляньте попередження гіпотермії шляхом використання теплоізоляційної ковдри HRS або Blizzard Survival Blanket з набору для запобігання гіпотермії.
г) Інфузійна терапія («Правило десяток» Інституту хірургічних досліджень Армії США):
– якщо площа опіків більше 20% від загальної площі поверхні тіла, негайно розпочніть інфузійну терапію після встановлення в/в або в/к доступу. Слід починати з Рінгера лактату, фізіологічного розчину або 6% ГЕК. Якщо застосовується ГЕК, то його слід вводити в кількості не більше 1000 мл., а потім Рінгера лактат або фізіологічний розчин за необхідності;
– початковий об’єм введеної в/в або в/к рідини розраховується як % опіку загальної площі поверхні тіла × 10 мл/год. для дорослих вагою 40- 80 кг;
– на кожні 10 кг понад 80 кг ваги пораненого, початковий об’єм рідини, що вводиться, збільшується на 100 мл/год.;
– якщо у пораненого також є геморагічний шок, інфузійна терапія геморагічного шоку переважає над інфузійної терапією опікового шоку. Забезпечте введення розчинів в/в або в/к відповідно до рекомендацій ТССС, викладених у розділі 6
д) Знеболення, зазначене у розділі 10, також може бути використано при лікуванні болю при опіках.
е) Антибіотики на догоспітальному етапі не потрібні для лікування виключно при опіках, але використовуються відповідно до рекомендацій, вказаних у розділі 11 для запобігання інфекційних ускладнень при проникаючих пораненнях.
ж) Усі втручання відповідно до рекомендацій TCCC можуть виконуватися через опікову поверхню шкіри.
15. Виконати іммобілізацію усіх переломів та перевірити наявність дистального пульсу
16. Комунікація
а) Розмовляйте з пораненим, якщо можливо. Підбадьорюйте, заспокоюйте. Поясніть, що збираєтеся робити
б) Зв’яжіться якнайшвидше з тактичним командуванням та підтримуйте зв’язок протягом всього періоду надання допомоги пораненому. Надайте інформацію командуванню щодо стану пораненого та відповідних евакуаційних вимог з метою допомоги в координуванні засобами евакуації
в) Забезпечте зв’язок із загальновійськовою системою евакуації (наприклад, Patient Evacuation Coordination Cell) для організації TACEVAC. Підтримуйте зв’язок з медиками евакуаційних підрозділів, якщо це можливо, та передайте інформацію щодо механізму травми, власне отриманих травм, ознак та симптомів, обсягу наданої допомоги. Надайте всю необхідну додаткову інформацію.
17. Серцево-легенева реанімація (СЛР)
Реанімація (ресусцитація) на полі бою у поранених із проникаючими або вибуховими травмами, у яких немає пульсу, дихання та інших ознак життя, буде безуспішною і не повинна проводитись. Проте пораненому з
ураженням тулуба або множинними травмами, з відсутністю пульсу і дихання, на етапі «Допомога в тактичних умовах» слід виконати голкову
декомпресію плевральних порожнин з обох боків та впевнитись, що у нього немає напруженого пневмотораксу перед відмовою у наданні допомоги. Правила виконання пункції аналогічні тим, які зазначені в розділі 5а цих рекомендацій.
18. Запис наданої допомоги
Запишіть дані клінічного огляду, втручання та зміни у стані пораненого в його TCCC картці (DD форма 1380). Передайте цю інформацію разом з пораненим на наступний етап допомоги.
19. Підготовка до евакуації
а) Заповнити TCCC картку (DD форма 1380) та прикріпити її до пораненого
б) Закріпити всі кінці бандажів та пов’язок
в) Закріпити ковдри / накидки / ремені, що застосовувались для попередження гіпотермії
г) Закріпити ремені носилок, як передбачено інструкцією до їх застосування. Застосуйте додаткові підкладання у разі довготривалої евакуації
д) Надайте необхідні інструкції амбулаторним пораненим, якщо це необхідно
е) Підготуйте поранених до евакуації відповідно до стандартних процедур вашого підрозділу
є) Дотримуйтесь безпеки в зоні евакуації відповідно до стандартних процедур вашого підрозділу
Основний план дій для етапу «Тактична евакуація»
*Примітка: Вислів “Тактична евакуація” включає в себе і евакуацію поранених (CASEVAC), і медичну евакуацію (MEDEVAC), як визначено в Погоджувальному документі 4-02
1. Продовження допомоги
а) Бійці підрозділу мають організувати безпеку в місці евакуації та підготувати поранених для евакуації
б) Бійці підрозділу або медик підрозділу мають максимально повно та чітко передати інформацію щодо поранених евакуаційній команді TACEVAC. Мінімальна інформація повинна відображати, чи поранений стабільний, або ні; виявлені поранення та надану допомогу
в) TACEVAC команда повинна розмістити пораненого відповідним чином на евакуаційній платформі
г) Зафіксуйте поранених на евакуаційній платформі відповідно до стандартних процедур вашого підрозділу, конфігурації платформи та виходячи з питань безпеки
д) TACEVAC команда має переоцінити пораненого, повторно оглянути усі поранення та перевірити надану допомогу
2. Massive Hemorrhage. Масивна кровотеча.
а) Огляньте на предмет невиявленої кровотечі та контролюйте всі місця кровотечі. Якщо цього ще не зроблено, накладіть рекомендований Комітетом TCCC турнікет для кінцівок для зупинки кровотечі з ран, які анатомічно підходять для накладання даного турнікета або при будь-якій травматичній ампутації. Накладіть турнікет прямо на шкіру на 5-8 см (2-3 дюйми) вище місця кровотечі. Якщо кровотеча не зупинилася після накладання першого турнікета, накладіть другий турнікет безпосередньо поряд з першим.
б) При кровотечі (зовнішній), яку не можна зупинити накладанням турнікета для кінцівок через анатомічне розміщення рани або як доповнення при знятті турнікета, використовуйте гемостатичну марлю Combat Gauze, яка рекомендована Комітетом TCCC.
Альтернативні гемостатичні засоби:
– Celox Gauze або
– Chito Gauze або
– XStat™ (більш пристосований для використання при глибоких пораненнях в проблемних зонах з вузьким раньовим каналом)
Гемостатичні марлі необхідно використовувати з подальшим прямим тиском на рану протягом не менше 3 хвилин (опційно при застосуванні XStat™). Усі гемостатичні пов’язки можуть працювати по-різному, тому у випадку, якщо кровотеча залишається неконтрольованою, використана марля може бути видалена та замінена на другу того самого або іншого типу. (Увага: XStat™ не може бути видалений на полі бою, але додатково можна використати інший XStat™, а також поверх нього можна застосувати інші кровоспинні засоби або пов’язки)
Якщо місце кровотечі доступне для використання вузлового турнікета, негайно накладіть рекомендований Комітетом ТССС вузловий турнікет. Не відкладайте накладання готового для використання вузлового турнікета. Якщо вузловий
турнікет не доступний або не готовий до використання, під час його підготовки до накладання слід застосувати гемостатичну марлю у поєднанні з прямим тиском на рану.
3. Airways. Прохідність дихальних шляхів:
а) Поранений без свідомості та без непрохідності (обструкції) верхніх дихальних шляхів:
a. підняти підборіддя або висунути нижню щелепу;
b. застосувати назофарингеальний повітровід;
c. перемістити пораненого у стабільне положення.
б) Поранений з непрохідністю чи з загрозою непрохідності верхніх дихальних шляхів:
– підняти підборіддя або висунути нижню щелепу;
– ввести назофарингеальний повітровід;
– дозволити пораненому зайняти будь-яке положення, при якому найкраще зберігається прохідність дихальних шляхів, у тому числі сидячи;
– перемістити пораненого у стабільне положення.
в) Якщо попередні маніпуляції не успішні, виконайте хірургічну крікотиреотомію, використовуючи одне з нижченаведеного:
– техніку Cric-Key (кращий варіант);
– хірургічно відкриту техніку по провіднику, використовуючи трахеальні канюлі з манжетою зовнішнім діаметром ≤10 мм, внутрішнім діаметром 6-7 мм та завдовжки всередині трахеї 5-8 см;
– стандартну відкриту хірургічну техніку, використовуючи трахеальні канюлі з манжетою зовнішнім діаметром ≤10 мм, внутрішнім діаметром 6-7 мм та завдовжки всередині трахеї 5-8 см (найменш бажаний варіант);
– використовуйте для знеболення лідокаїн, якщо поранений у свідомості.
4. Respiration / Дихання:
а) У пораненого з погіршенням дихання та травмою чи підозрою на травму тулуба слід запідозрити наявність напруженого пневмотораксу і виконати декомпресію грудної порожнини з боку пошкодження, використовуючи
голку – катетер 14G довжиною понад 8 см (3,25 дюймів) у 2-му міжреберному проміжку по середньоключичній лінії. Упевніться, що точка проколу голкою розміщена не медіально (в середину) від лінії соска, і голка не спрямована в бік серця. Іншим припустимим альтернативним місцем
введення голки є 4-й або 5-й міжреберний проміжок по передній підпахвинній лінії.
б) Розгляньте необхідність виконання дренування плевральної порожнини, якщо не відбулося покращення після пункції голкою і/або планується тривале транспортування пораненого.
в) Розпочати проведення пульсоксиметрії. У всіх поранених з середньоважкою або важкою ЧМТ має проводитися пульсоксиметрія. Дані пульсоксиметрії можуть бути неточними, якщо у пораненого шок або тяжка гіпотермія.
г) Більшість поранених не потребують проведення кисневої терапії, проте вона може знадобитись в наступних випадках:
– низький показник сатурації за даними пульсоксиметрії;
– поранення, пов’язане з порушенням оксигенації;
– поранений без свідомості;
– поранений з ЧМТ (необхідний рівень сатурації >90%);
– поранений в стані шоку;
– поранений знаходиться високо над рівнем моря
– доведене або підозрюване отруєння продуктами горіння
д) Усі відкриті рани грудної клітини і/або рани, що всмоктують повітря, слід негайно закрити оклюзійною наклейкою з клапаном. Якщо немає наклейки з клапаном, використовуйте безклапанну. Уважно слідкуйте за можливим розвитком напруженого пневмотораксу. Якщо у пораненого розвивається наростаюча гіпоксія, дихальна недостатність або знижується артеріальний тиск, що є ознаками напруженого пневмотораксу, – слід або відклеїти один край наклейки, або повністю її зняти, або виконати голкову декомпресію.
5. Circulation / Кровообіг
а) Кровотеча
 У випадках підозри на перелом кісток тазу необхідно накласти тазовий бандаж:
– Важка тупа або вибухова травма, при якій виявляється щось з перерахованого:
o Біль в ділянці тазу
o Будь-яка повна або часткова висока ампутація нижньої кінцівки
o При обстеженні виникає підозра на перелом кісток тазу
o Постраждалий без свідомості
o Важкий шок
 Переоцініть попередньо застосований турнікет. Зробіть огляд рани і вирішіть, чи турнікет потрібний. Якщо турнікет потрібний, замініть будь-який турнікет для кінцівки, розташований поверх уніформи, іншим, наклавши його безпосередньо на шкіру на 5-8 см (2-3 дюйми) вище місця кровотечі. Впевніться, що кровотеча
зупинилась. Якщо немає травматичної ампутації, периферичний пульс має бути перевірений. Якщо кровотеча триває, або дистальний пульс ще присутній, розгляньте додаткове закручування турнікета або використайте другий турнікет, розмістивши його безпосередньо поряд з першим з метою як зупинки кровотечі, так і усунення дистального пульсу. Якщо під час переоцінки виявлено, що турнікет не потрібний, зняти турнікет та позначити час, коли він був знятий, в карточці пораненого ТССС.
 Турнікети для кінцівок і вузлові турнікети мають бути замінені на гемостатичні або компресійні пов’язки якомога швидше, якщо наявні три критерії: у пораненого відсутній шок; можливо оцінити стан найближчої до турнікета рани – місце кровотечі; турнікет не був використаний для зупинки кровотечі з ампутованої кінцівки. Якщо кровотеча може контролюватися іншими засобами, всі зусилля слід спрямовати на заміну турнікета у термін менший ніж 2 години. Не знімайте турнікет, якщо він накладений більше 6 годин. За таких обставин це припустимо лише, якщо доступні ретельний моніторинг і можливість лабораторних досліджень.
 Чітко позначте на всіх турнікетах час їх накладання. Позначте, які турнікети було застосовано та час їх накладання; час повторного накладання; час конверсії турнікетів та час, коли вони були зняті, в карточці пораненого ТССС Використовуйте незмивний маркер.
б) Внутрішньовенний (в/в) доступ
 Переоцініть необхідність в/в доступу
 Внутрішньовенний (в/в) або внутрішньокістковий (в/к) доступ показані у разі, якщо поранений знаходиться у стані геморагічного шоку, або має значний ризик шоку (внаслідок чого може знадобитися проведення інфузійної терапії), або пораненому
необхідно вводити медикаменти, які неможливо прийняти перорально.
– перевага надається встановленню катетера 18G або «замку з фізіологічним розчином»;
– у випадку необхідності проводити інфузійну терапію і відсутності можливості забезпечення периферичного в/в доступу, використайте внутрішньокістковий доступ (в/к).
в) Транексамова кислота (ТХА)
 Якщо у пораненого очікується переливання значного об’єму крові (наприклад, є геморагічний шок, одна або дві великі ампутації, проникаючі поранення тулуба або явно тяжка кровотеча):
– введіть якнайшвидше (але не пізніше 3 годин з моменту отримання травми) 1 г транексамової кислоти в 100 мл. фізіологічного розчину або розчину Рінгера лактату; розчин ТХА необхідно вводити протягом не менше як 10 хвилин у вигляді в/в інфузії
– введення наступного 1 г ТХА проводьте після переливання 6% розчину ГЕК (гідроксиетилкрохмалю) або інших інфузійних розчинів
г) Інфузійна терапія:
 Визначте у пораненого ознаки геморагічного шоку (порушення свідомості без наявної черепно-мозкової травми і/або слабкий чи відсутній пульс на променевій артерії).
 Інфузійними розчинами для лікування поранених з геморагічним шоком від найбільш до найменш бажаних є: цільна кров*; плазма, еритроцити і тромбоцити в співвідношенні 1:1:1*; плазма та еритроцити у співвідношенні 1:1; плазма або еритроцити окремо; 6% розчин ГЕК (гідроксиетилкрохмалю); і кристалоїди (розчин Рінгера лактату або Plasma-Lyte А). (Увага: одразу після того, як розпочато проведення інфузійної терапії, треба перейти до заходів з попередження гіпотермії [Розділ 7]).
– Якщо немає шоку:
o не слід одразу вводити інфузійні розчини;
o можна давати пораненому пити, якщо він у свідомості і може ковтати
– Якщо є шок і в наявності препарати крові, а їх використання дозволено відповідними протоколами:
o переливайте цільну кров* або, якщо вона не доступна;
o плазму, еритроцити і тромбоцити у співвідношенні 1:1:1* або, якщо не доступно;
o плазму та еритроцити у співвідношенні 1:1 *або, якщо не доступно;
o відновлену суху плазму, рідку плазму або лише розморожену плазму, або лише еритроцити;
o оцінюйте стан пораненого після введення кожної одиниці (500 мл) препарату. Вводьте розчини до появи відчутного пульсу на променевій артерії, поліпшення стану свідомості або досягнення показника систолічного АТ 80-90 мм рт. ст.
– Якщо є шок, але введення препаратів крові не можливе через тактичні чи логістичні обмеження (або вони не дозволені до використання затвердженими протоколами):
o вводьте 6% розчину гідроксиетилкрохмалю (напр., Hextend) або, якщо не доступно, то;
o розчин Рінгера лактату чи Plasma-Lyte А;
o повторно оцінюйте стан пораненого після кожного введення 500 мл. інфузійного розчину в/в болюсно;
o продовжуйте введення розчинів до появи відчутного пульсу на променевій артерії, поліпшення стану свідомості або досягнення показника систолічного АТ 80-90 мм рт. ст.;
o припиніть введення розчинів, якщо виявлена одна або більше з вищевказаних ознак
 Якщо у пораненого із порушеною свідомістю внаслідок ЧМТ слабкий або відсутній променевий пульс, необхідно вводити інфузійні розчини до моменту появи нормального променевого пульсу. Якщо можливо, слідкуйте за АТ, підтримуйте рівень систолічного АТ не менше 90 мм. рт. ст.
 Часто проводьте повторну оцінку стану пораненого на предмет відновлення ознак шоку. Якщо виявлено відновлення шоку, перевірте всі зовнішні засоби контролю кровотечі та впевніться в їх ефективності; повторіть введення інфузійних розчинів як зазначено вище.
* Ані цільна кров, ані концентрат тромбоцитів, які зараз застосовуються в умовах бойових дій, не затверджені FDA. Таким чином, цільна кров та концентрат тромбоцитів мають використовуватись лише у випадку, коли необхідні для використання за правилом 1:1:1 затверджені FDA препарати крові відсутні, або якщо компонентна терапія препаратами крові за правилом 1:1:1 не досягає бажаного клінічного ефекту.
6. Травматичне пошкодження мозку:
а) Поранені з ЧМТ середнього або важкого ступеня повинні постійно досліджуватись щодо:
1. Зменшення рівня свідомості.
2. Розширення зіниць.
3. Артеріального тиску >90 мм рт. ст.
4. О2 сатурації >90%.
5. Гіпотермії.
6. рСО2 (якщо капнографія доступна, показник має бути між 35-40 мм рт. ст.).
7. Проникаючої травми голови (якщо є – антибіотикотерапія).
8. Припускати наявність травми шийного відділу хребта, поки не доведено протилежне.
б) Двостороннє розширення зіниць, яке супроводжується зниженням рівня свідомості, може означати наростання
внутрішньочерепного тиску; якщо це сталося, використайте нижче наведені дії для зменшення внутрішньочерепного тиску:
1. Ввести 250 мл 3% або 5% гіпертонічного розчину NaCl болюсно.
2. Підняти голову пораненого під кутом 30 градусів до тіла.
3. Гіпервентиляція пораненого:
– частота 20 за 1 хв.;
– капнографія повинна використовуватись до досягнення показника СО2 в кінці видиху між 30-35 мм рт. ст.;
– для гіпервентиляції має використовуватися максимальна концентрація кисню.
*Нотатки:
– Не проводьте гіпервентиляцію, доки не визначено ознак наростання внутрішньочерепного тиску
– Поранені можуть бути гіпервентильовані киснем із використанням дихального мішка типу Амбу
7. Попередження гіпотермії:
а) Зведіть до мінімуму вплив погодних умов на пораненого. Залиште захисне спорядження на/або поруч з пораненим, якщо це можливо
б) Замініть мокрий одяг сухим, якщо це можливо. Якнайшвидше перемістіть пораненого на теплозберігаючу поверхню.
в) Вкрийте пораненого теплозберігаючою накидкою Ready-Heat Blanket з набору для запобігання та лікування гіпотермії (не розташовувати безпосередньо на шкіру) і терморефлекторною ковдрою Heat-Reflective Shell (HRS).
г) Якщо HRS відсутні, використовуйте рекомендовані раніше теплозберігаючі ковдри «Blizzard Survival Blanket» та «Ready-Heat Blanket».
д) Якщо немає вищезазначених засобів, використовуйте сухі ковдри, пончо, спальні мішки або що-небудь, що буде зберігати сухість та тепло.
е) Використовуйте портативні пристрої для підігрівання інфузійних розчинів, що вводяться в/в; це стосується і препаратів крові.
ж) Захистити пораненого від вітру, якщо двері в приміщенні мають бути відкритими.
8. Проникаюче поранення ока:
Якщо є проникаюча рана ока чи підозра на неї:
а) Проведіть швидкий польовий тест на гостроту зору та задокументуйте його результат.
б) Накрийте око захисним жорстким щитком для очей (НЕ використовуйте звичайну пов’язку, яка здійснює тиск на око).
в) Переконайтесь, що поранений прийняв 400 мг моксифлоксацину з набору медикаментів для поранених, якщо це можливо. У випадку, коли поранений не може прийняти таблетку моксифлоксацину, – введіть антибіотики в/в чи в/м, як зазначено нижче.
9. Спостереження
Розпочніть додатковий електронний моніторинг, якщо це необхідно, та якщо необхідне обладнання є в наявності.
10. Знеболювання
Знеболювання на полі бою зазвичай можна забезпечити одним з трьох способів:
Спосіб 1.
Слабкий та помірний біль.
Поранений ще може вести бойові дії
Набір медикаментів для поранених ТССС:
– парацетамол 650 мг у вигляді двошарової капсули, по 2 капсули кожні 8 годин перорально;
– мелоксікам 15мг 1 раз на добу перорально
Спосіб 2.
Помірний або сильний біль
У пораненого НЕМАЄ шоку чи дихальної недостатності і у пораненого НЕМАЄ значних передумов для розвитку шоку чи дихальної недостатності:
– фентанілу цитрат 800 мкг в оральній формі, що проникає через слизову оболонку;
– помістити пастилку між щокою і яснами;
– не жувати пастилку
Спосіб 3.
Помірний або сильний біль.
У пораненого Є геморагічний шок або дихальна недостатність, АБО
у пораненого Є значний ризик розвитку обох цих станів:
– кетамін 50мг в/м або інтраназально
або
– кетамін 20мг повільно в/в або в/к
* Повторювати дозу за потреби кожні 30 хвилин для в/м або інтраназального введення
* Повторювати дозу за потреби кожні 20хвилин для в/в або в/к введення
* Прикінцеві положення: контролюйте біль або розвиток ністагму (ритмічні рухи очних яблук зліва направо і навпаки).
Нотатки щодо знеболення:
а) Після застосування цитрату фентанілу або кетаміну може виникнути потреба роззброїти пораненого.
б) Запишіть стан свідомості у пораненого перед введенням опіоїдів або кетаміну, використовуючи метод AVPU (акронім Alert, Voice, Pain, Unresponsive, який означає: у свідомості; реагує на голос; реагує на біль; не реагує на жодні подразники).
в) У поранених, яким введені опіоїди чи кетамін, уважно слідкуйте за прохідністю дихальних шляхів, диханням, кровообігом.
г) Вказівки щодо застосування фентанілу цитрату:
– рекомендовано прикріпити пастилку на паличці до пальця пораненого як додаткову міру безпеки АБО прикріпити пастилку до одягу пораненого;
– повторно оцінити стан пораненого через 15 хвилин;
– якщо зберігається сильний біль, дайте другу пастилку за іншу
щоку;
– слідкуйте за можливим пригніченням дихання
д) В/в морфін може бути альтернативою фентанілу, якщо є венозний доступ:
– 5мг в/в або в/к;
– повторно оцінити стан пораненого через 10 хвилин;
– якщо зберігається сильний біль, вводити по 5 мг кожні 10 хвилин;
– слідкуйте за можливим пригніченням дихання.
е) Якщо використовуються опіоїдні анальгетики, має бути доступним налоксон (0,4 мг в/в або в/м).
ж) При тяжкій ЧМТ і кетамін, і фентанілу цитрат можуть погіршити стан пораненого. Враховуйте цей факт при рішенні щодо знеболювання. Якщо ж поранений скаржиться на біль, то можливо, що ЧМТ НЕ настільки важка, щоб перешкодити введенню кетаміну чи фентанілу.
з) Травма очей не є причиною відмовлятись від використання кетаміну. Ризик додаткового пошкодження очей внаслідок застосування кетаміну низький і не перевищує позитивного ефекту знеболювання для виживання, якщо поранений в стані шоку або в нього є дихальна недостатність, або високий ризик розвитку цих станів.
и) Кетамін може знизити кількість введення опіоїдів для знеболення. Безпечно можна вводити кетамін пораненому, який отримав раніше морфін або фентаніл. Вводити кетамін в/в слід протягом не менше 1 хвилини.
і) Якщо після введення опіоїдів або кетаміну виникає пригнічення дихання, забезпечте дихальну підтримку (штучне дихання) за допомогою мішка Амбу та дихальної маски.
к) Ондансетрон 4 мг ODT (таблетки, які розчинюються в ротовій порожнині) або в/в, або в/м, або в/к кожні 8 годин при виникненні нудоти або блювоти. Кожні 8 годин можна робити повторне введення ще 4 мг через 15 хвилин, якщо нудота і блювота зберігаються. Не вводьте більше ніж 8 мг
в кожний 8 годинний інтервал. Оральна форма ондансетрону не прийнятна альтернатива формі ODT.
л) Перевіряйте стан пораненого – ще, ще і ще!
11. Антибіотики: рекомендовані для всіх відкритих ран.
а) Якщо може ковтати:
– моксифлоксацин 400 мг 1 раз на день перорально
б) Якщо не може ковтати (шок, втрата свідомості):
– ертапенем, 1 г в/в або в/м 1 раз на день
12.Огляньте і накладіть пов’язки на всі виявлені рани.
13.Огляньте на предмет наявності додаткових ран.
14. Опіки:
а) Опіки обличчя, особливо ті, що відбулися у закритих просторах, можуть поєднуватись з інгаляційним ураженням дихальних шляхів. Постійно оцінюйте стан прохідності дихальних шляхів і насичення крові киснем (сатурацію) у таких поранених, і розгляньте якнайшвидше необхідність хірургічного втручання (крікотиреотомію) при дихальній недостатності або зниженні сатурації.
б) Порахуйте загальну площу опіків з точністю приблизно до 10%, використовуючи «Правило дев’яток».
в) Накрийте опіки сухою стерильною пов’язкою. При великій площі опіків (>20%), розгляньте попередження гіпотермії шляхом використання теплоізоляційної ковдри HRS або Blizzard Survival Blanket з набору для запобігання гіпотермії.
г) Інфузійна терапія («Правило десяток» Інституту хірургічних досліджень Армії США):
– якщо площа опіків більше 20% від загальної площі поверхні тіла, негайно розпочніть інфузійну терапію після встановлення в/в або в/к доступу. Слід починати з Рінгера лактату, фізіологічного розчину або 6% ГЕК. Якщо застосовується ГЕК, то його слід вводити в кількості не більше 1000 мл., а потім Рінгера лактат або фізіологічний розчин за необхідності;
– початковий об’єм введеної в/в або в/к рідини розраховується як % опіку загальної площі поверхні тіла × 10 мл/год. для дорослих вагою 40- 80 кг;
– на кожні 10 кг понад 80 кг ваги пораненого, початковий об’єм рідини, що вводиться, збільшується на 100 мл/год.;
– якщо у пораненого також є геморагічний шок, інфузійна терапія геморагічного шоку переважає над інфузійної терапією опікового шоку. Забезпечте введення розчинів в/в або в/к відповідно до рекомендацій ТССС, викладених у розділі 6
д) Знеболення, зазначене у розділі 10, також може бути використано при лікуванні болю при опіках.
е) Антибіотики на догоспітальному етапі не потрібні для лікування виключно при опіках, але використовуються відповідно до рекомендацій, вказаних у розділі 11 для запобігання інфекційних ускладнень при проникаючих пораненнях.
ж) Усі втручання відповідно до рекомендацій TCCC можуть виконуватися через опікову поверхню шкіри.
15. Переоцінити усі переломи та перевірити наявність дистального пульсу
16. Комунікація
а) Розмовляйте з пораненим, якщо можливо. Підбадьорюйте, заспокоюйте. Поясніть, що збираєтеся робити
б) Зв’яжіться з медиками наступного рівня, якщо це можливо, та передайте інформацію щодо механізму травми, власне отриманих травм, ознак та симптомів, обсягу наданої допомоги. Надайте всю необхідну додаткову інформацію.
17. СЛР на етапі TACEVAC:
а) Пораненому з ураженням тулуба або множинною травмою, з відсутністю пульсу і дихання, на етапі «Тактична евакуація» слід виконати голкову декомпресію плевральних порожнин з обох боків та впевнитись, що у нього немає напруженого пневмотораксу. Методика виконання пункції відповідає рекомендаціям, викладеним у пункті 2а вище.
б) Серцево-легенева реанімацію варто проводити на цьому етапі, якщо у травмованого немає очевидно смертельних ран та він протягом короткого періоду часу прибуватиме на місце евакуації із здатністю хірургічного лікування пошкоджень. СЛР не повинна проводитись за рахунок шкоди для місії або відмови у наданні екстрено важливої допомоги іншим пораненим.
18. Запис наданої допомоги:
Запишіть дані клінічного огляду, втручання та зміни у стані пораненого в TCCC картці пораненого (DD форма 1380). Передайте цю інформацію разом з пораненим на наступний етап допомоги.